Vignette clinique 1: Pré-logique, respiration et déglutition

Dans cette vignette clinique, ma consultation orthophonique devient l’occasion d’interroger les liens entre développement pré-logique, respiration, posture, déglutition et cognition. Avant de commencer par un bilan de langage oral ou écrit, l’observation globale de l’enfant invite à rechercher le fil conducteur de son organisation développementale.

le pouvoir de l'interrogation

Aujourd’hui, j’ai rencontré un garçon de 10 ans.

Il m’est adressé par son enseignante, dans un contexte de difficultés persistantes. Beaucoup de choses ont déjà été tentées : orthophonie, ostéopathie, travail autour des réflexes archaïques, approches corporelles diverses sans véritable changement noté par la famille. Aujourd’hui, seul le suivi en ergothérapie se poursuit, notamment pour accompagner l’adaptation au matériel informatique, déjà notifiée par la M.D.A. (Maison de l’Autonomie)

D’emblée, ce n’est pas seulement le langage qui appelle mon attention. C’est l’ensemble de l’organisation de l’enfant.

Sur le plan comportemental, son corps semble chercher en permanence un appui. Il présente une grande instabilité motrice et prend spontanément un ballon pour s’asseoir. Son regard explore le cabinet, en quête d’informations, d’indices, peut-être de repères. Il reste physiquement proche de sa maman, comme si cette proximité jouait un rôle d’ancrage. L’enfant est poli, adapté, respectueux des codes sociaux attendus. Mais cette adaptation semble coûteuse. Elle donne l’impression d’être tenue, contrôlée, presque contenue.

Sur le plan morphologique et fonctionnel, j’observe un garçon mince, au visage allongé, avec une classe II dentaire, une voûte palatine ogivale et une langue plutôt basse. La respiration apparaît plutôt buccale, sans l’être de façon franchement exclusive. Elle est surtout thoracique, superficielle, peu ample. L’axe corporel semble également chercher son équilibre : les ceintures scapulaire et pelvienne apparaissent en inclinaison, comme si le corps s’organisait autour d’appuis asymétriques.

Lors de l’approche manuelle, la respiration donne une impression de sidération. Elle peine à s’exprimer, quelle que soit l’orientation proposée. Le tonus corporel global est important avec un réflexe tonique postural plutôt en hypertonie. Pourtant, ce tonus cède assez facilement au contact extérieur lorsqu’il est suffisamment contenant. Ce point est essentiel : il ne s’agit pas d’un corps “figé” au sens strict, mais d’un corps qui semble ne pouvoir relâcher que lorsqu’il se sent accompagné.

L’anamnèse vient éclairer les observations.

La grossesse et l’accouchement sont rapportés comme sans heurts particuliers pour l’enfant. Une hémorragie maternelle a toutefois entraîné une séparation mère-bébé lors de la première nuit. Il a été allaité un mois puis biberonné. Le développement du langage a été retardé, au moins sur le plan de l’intelligibilité. Le développement psychomoteur n’a que peu ou pas mobilisé certaines étapes, notamment le ramping et le quatre-pattes. Sur le plan médical, on retrouve des antécédents d’otites séro-muqueuses dans la petite enfance avec pose de drains transtympaniques, ainsi qu’une neurofibromatose. Un bredouillement est également présent. La présence du TDA/H n’a pas été véritablement prise en considération jusqu’alors, probablement parce que l’enfant se contient beaucoup en milieu scolaire. Comme souvent, le coût de cette adaptation apparaît davantage à la maison, dans un espace où le relâchement devient possible.

J

’ai reçu, écouté et observé cet enfant et sa maman pendant une heure et demie.

À l’issue de cette rencontre, j’ai choisi de ne pas commencer par un bilan de langage oral ou écrit. Ce choix peut sembler contre-intuitif, surtout suite à la plainte initiale et de plus, dans un cabinet d’orthophonie. Pourtant, il m’a semblé cliniquement plus ajusté de ne pas isoler le symptôme scolaire ou langagier de l’organisation globale qui le soutient. Le bilan que je vais proposer sera donc un bilan de logique et de pré-logique.

Il s’agira d’explorer la manière dont cet enfant organise ses actions, les propriétés d’objets, ses repères, ses enchaînements et sa pensée. Avant de regarder ce qui se manifeste dans le langage écrit ou oral, il me semble nécessaire de revenir à ce qui précède : l’organisation du corps, de l’action et de la pensée : comment donc cet enfant entre-t-il en rapport avec le monde qui l’entoure ?

Mon hypothèse est celle d’un enfant qui aurait sauté ou insuffisamment intégré certaines étapes du développement pré-logique. Il pourrait être resté dans une forme de juxtaposition d’actions, plutôt que dans une organisation coordonnée plus mature. Cette hypothèse devra être complétée, nuancée, approfondie suite au bilan spécifique.

Cette fragilité pourrait participer à une organisation fonctionnelle moins optimale, avec des répercussions sur plusieurs plans : respiration, déglutition, attention, langage, et cognition en générale.

Dans cette lecture, les fonctions ne sont pas séparées.

La respiration, la déglutition, le travail de la bouche, des mains, la posture et la pensée se construisent dans une continuité développementale. Le travail des mains et celui de la langue mûrissent de façon concomitante. L’organisation manuelle peut ainsi être un témoin précieux de l’organisation orale. Lorsque les coordinations précoces ne se structurent pas pleinement, la langue peut avoir plus de difficultés à trouver sa place et sa fonction. Or, la posture linguale participe à la croissance du massif facial, à l’organisation du palais, à la déglutition, à la respiration et, plus largement, à l’équilibre oro-myo-fonctionnel. Une langue basse, une voûte palatine ogivale, une respiration buccale ou thoracique superficielle ne sont donc pas seulement des éléments anatomiques ou fonctionnels isolés. Ce sont des indices. Ils racontent une histoire d’adaptation. La respiration, elle aussi, s’adapte au contexte. Lorsqu’elle devient thoracique, superficielle, peu ample, elle peut participer à maintenir l’organisme dans un état d’alerte. Cette respiration haute s’associe elle-même à une activation du système orthosympathique plus importante, avec tout ce que cela implique sur le plan tonique, attentionnel, émotionnel et comportemental. Chez cet enfant, la respiration semble comme retenu et ne se déploie pas spontanément.

Dans une approche intégrative, cette observation n’est pas secondaire. Elle devient un point d’entrée clinique. Non pas pour “corriger” une respiration, mais pour comprendre comment le corps s’est organisé pour tenir, s’adapter, compenser. Les propositions ne peuvent donc pas être isolées les unes des autres. Elles doivent être pensées en synergie.

Sur le plan cognitif, le bilan de développement logique et pré-logique permettra de vérifier l’hypothèse d’une fragilité dans l’organisation des actions et de la pensée.

Sur le plan respiratoire et tonico-postural, un travail orthophonique intégrant la thérapie manuelle pourra soutenir l’amplitude respiratoire, la détente tonique et la disponibilité corporelle. Une orientation vers un ostéopathe ou un chiropracteur pourra également venir compléter ce regard.

Sur le plan oro-myo-fonctionnel, un appareillage de rééducation myo-fonctionnelle pourra être envisagé dans un premier temps, afin de soutenir la posture linguale, la respiration nasale et la déglutition. Une orientation orthodontique pourra être proposée secondairement, si elle s’avère nécessaire.

Sur le plan attentionnel, il reste important de prendre en considération leTDA/H, ce qui est également valable pour tous ces enfants capables de se contenir fortement à l’école, au prix d’un coût interne important.

Cette rencontre rappelle combien un enfant ne se résume jamais à une difficulté scolaire, à un trouble attentionnel, à une respiration buccale ou à un trouble oro-myo-fonctionnel. Ces signes sont des portes d’entrée. Ils invitent à chercher le fil conducteur entre l’histoire développementale, les coordinations précoces, les appuis corporels, le souffle, la bouche, les mains et la pensée. Parfois, avant de rééduquer une fonction, il faut comprendre comment l’enfant s’est organisé pour tenir jusque-là.

Alors, à présent, je vous donne rendez-vous dans trois mois : non pas seulement pour mesurer une amélioration symptomatique, mais pour observer si quelque chose, dans son organisation globale, a pu commencer à se remettre en mouvement.

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